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विकलांग पंजीकरण प्रपत्र
(Handicapped Registration Form)
*
अनिवार्य है कृपया आवेदन पत्र अंग्रेजी मे ही भरे!
Disability Details
क्या आवेदक निशक्त है
*
हाँ
नहीं
यदि हाँ,तो निशक्तता का प्रकार
*
--Select--
अस्थिबाधित(OH)
दृष्टिबाधित(VH)
श्रवणबाधित(EH)
निशक्तता का उप प्रकार
*
--Select--
निशक्तता का प्रतिशत
*
--Select--
40% और अधिक
50% और अधिक
75% और अधिक
Enclosed Document
संलग्न निशक्त प्रमाण पत्र
*
Only *.Jpg format Size 200 KB.
General Details
राष्ट्रीयता
*
--Select--
अन्य(Other)
नेपाली(Nepali)
भारतीय(Indian)
आवेदक का नाम
*
आवेदक का उपनाम
*
पिता का नाम
*
माता का नाम
*
आवेदक की जन्म तिथि
(हाई स्कूल/हायर सेकेंडरी की अंक सूची पर अंकित जन्मतिथि)*
(DD/MM/YYYY)
दिनांक.10.6.2023 को आयु (अधिकतम 45 वर्ष)
लिंग
*
पुरूष
महिला
श्रेणी
*
अनारक्षित (UR)
अनुसूचित जाति (SC)
अनुसूचित जनजाति (ST)
अन्य पिछड़ा वर्ग (क्रीमलेयर को छोड़कर) (OBC)
क्या आप मध्यप्रदेश के मूल निवासी हैं?
*
हाँ
नहीं
निवास का क्षेत्र
*
ग्रामीण(Rural)
शहरी (Urban)
मोबाइल
*
ईमेल
*
आवेदक का आधार कार्ड क्रमांक
Marriage Details
क्या आप विवाहित हैं
*
हाँ
नहीं
यदि हां तो विवाह की तिथि
(DD/MM/YYYY)
पति/पत्नी का नाम
जीवित बच्चों की संख्या
अंतिम बच्चे की जन्म तिथि
(DD/MM/YYYY)
क्या अंतिम बच्चे जुड़वा है?
हाँ
नहीं
शैक्षिक योग्यता विवरण
उत्तीर्ण परीक्षा
उत्तीर्ण परीक्षा का नाम
विषय
प्रणाली
ग्रेड/ सी.जी.पी.ए./ डिवीज़न
प्रतिशत (%)
बोर्ड/संस्थान/ विश्वविद्यालय का नाम
उत्तीर्ण वर्ष
रोल न.
--Select--
HSC
HSSC
इंजीनियर (ENG)
डॉक्टरेट(PHD)
स्नातक(UG)
स्नातकोत्तर(PG)
--Select--
ग्रेड/सी.जी.पी.ए.
डिवीज़न
Permanent Address
मकान नं.
*
गली / मोहल्ला / गॉव
*
क्षेत्र / कालोनी
*
शहर / तहसील
*
प्रदेश
*
--Select--
ARUNACHAL PRADESH
ASSAM
ANDAMAN AND NICOBAR ISLANDS
ANDHRA PRADESH
BIHAR
CHHATTISGARH
CHANDIGARH
DAMAN AND DIU
DELHI
DADRA AND NAGAR HAVELI
GOA
GUJARAT
HARYANA
HIMACHAL PRADESH
JHARKHAND
JAMMU & KASHMIR
KARNATAKA
KERALA
LAKSHADWEEP
MEGHALAYA
MANIPUR
MADHYA PRADESH
MAHARASHTRA
NAGALAND
ORISSA
PUNJAB
PONDICHERRY
RAJASTHAN
SIKKIM
TRIPURA
TAMIL NADU
UTTARAKHAND
UTTAR PRADESH
WEST BENGAL
ज़िला
*
--Select--
AGAR MALWA
ALIRAJPUR
ANUPPUR
ASHOKNAGAR
BALAGHAT
BARWANI
BETUL
BHIND
BHOPAL
BURHANPUR
CHHATARPUR
CHHINDWARA
DAMOH
DATIA
DEWAS
DHAR
DINDORI
GUNA
GWALIOR
HARDA
HOSHANGABAD
INDORE
JABALPUR
JHABUA
KATNI
KHANDWA
KHARGONE
MANDLA
MANDSAUR
MORENA
NARSINGHPUR
NEEMUCH
NIWARI
PANNA
RAISEN
RAJGARH
RATLAM
REWA
SAGAR
SATNA
SEHORE
SEONI
SHAHDOL
SHAJAPUR
SHEOPUR
SHIVPURI
SIDHI
SINGRAULI
TIKAMGARH
UJJAIN
UMARIA
VIDISHA
पिनकोड
*
Correspondence Address
Correspondence Address(Same as Permanent Address)
मकान नं.
*
गली / मोहल्ला / गॉव
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क्षेत्र / कालोनी
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शहर / तहसील
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प्रदेश
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--Select--
ARUNACHAL PRADESH
ASSAM
ANDAMAN AND NICOBAR ISLANDS
ANDHRA PRADESH
BIHAR
CHHATTISGARH
CHANDIGARH
DAMAN AND DIU
DELHI
DADRA AND NAGAR HAVELI
GOA
GUJARAT
HARYANA
HIMACHAL PRADESH
JHARKHAND
JAMMU & KASHMIR
KARNATAKA
KERALA
LAKSHADWEEP
MEGHALAYA
MANIPUR
MADHYA PRADESH
MAHARASHTRA
NAGALAND
ORISSA
PUNJAB
PONDICHERRY
RAJASTHAN
SIKKIM
TRIPURA
TAMIL NADU
UTTARAKHAND
UTTAR PRADESH
WEST BENGAL
ज़िला
*
--Select--
ADILABAD
AGAR MALWA
AGRA
AHMEDABAD
AHMEDNAGAR
AIZAWL
AJMER
AKOLA
ALAPPUZHA
ALIGARH
ALIRAJPUR
ALLAHABAD
ALMORA
ALWAR
AMBALA
AMBEDKAR NAGAR
AMRAVATI
AMRELI
AMRITSAR
ANAND
ANANTAPUR
ANANTNAG
ANGUL
ANJAW
ANUPPUR
ARARIA
ARIYALUR
ARWAL
ASHOKNAGAR
AURAIYA
AURANGABAD
AURANGABAD
AZAMGARH
BAGALKOT
BAGESHWAR
BAGPAT
BAHRAICH
BAKSA
BALAGHAT
BALANGIR
BALASORE
BALLIA
BALRAMPUR
BANASKANTHA
BANDA
BANGALORE
BANGALORE RURAL
BANKA
BANKURA
BANSWARA
BARABANKI
BARAMULLA
BARAN
BARDHAMAN
BAREILLY
BARGARH
BARMER
BARNALA
BARPETA
BARWANI
BASTAR
BASTI
BATHINDA
BEED
BEGUSARAI
BELGAUM
BELLARY
BETUL
BHADRAK
BHAGALPUR
BHANDARA
BHARATPUR
BHARUCH
BHAVNAGAR
BHILWARA
BHIND
BHIWANI
BHOJPUR
BHOPAL
BIDAR
BIJAPUR
BIJAPUR
BIJNOR
BIKANER
BILASPUR
BILASPUR
BIRBHUM
BISHNUPUR
BOKARO
BONGAIGAON
BOUDH
BUDAUN
BUDGAM
BULANDSHAHAR
BULDHANA
BUNDI
BURHANPUR
BUXAR
CACHAR
CHAMBA
CHAMOLI
CHAMPAWAT
CHAMPHAI
CHAMRAJANAGAR
CHANDAULI
CHANDEL
CHANDIGARH
CHANDRAPUR
CHANGLANG
CHATRA
CHENNAI
CHHATARPUR
CHHINDWARA
CHICKMAGALUR
CHIKBALLAPUR
CHIRANG
CHITRADURGA
CHITRAKOOT
CHITTOOR
CHITTORGARH
CHURACHANDPUR
CHURU
COIMBATORE
COOCH BEHAR
CUDDALORE
CUTTACK
DADRA AND NAGAR HAVELI
DAHOD
DAKSHINA KANNADA
DAMAN
DAMOH
DANG
DARBHANGA
DARJEELING
DARRANG
DATIA
DAUSA
DAVANGERE
DEHRADUN
DELHI
DEOGARH
DEOGHAR
DEORIA
DEWAS
DHALAI
DHAMTARI
DHANBAD
DHAR
DHARMAPURI
DHARWAD
DHEMAJI
DHENKANAL
DHOLPUR
DHUBRI
DHULE
DIBANG VALLEY
DIBRUGARH
DIMAPUR
DINDIGUL
DINDORI
DIU
DODA
DUMKA
DUNGARPUR
DURG
EAST
EAST CHAMPARAN
EAST GARO HILL
EAST GODAVARI
EAST KAMENG
EAST KHASI HILL
EAST MEDINIPUR
EAST SIANG
EAST SINGHBHUM
ERNAKULAM
ERODE
ETAH
ETAWAH
FAIZABAD
FARIDABAD
FARIDKOT
FARRUKHABAD
FATEHABAD
FATEHGARH SAHIB
FATEHPUR
FEROZEPUR
FIROZABAD
GADAG
GADCHIROLI
GAJAPATI
GANDHINAGAR
GANJAM
GARHWA
GAUTAM BUDDHA NAGAR
GAYA
GHAZIABAD
GHAZIPUR
GIRIDIH
GOALPARA
GODDA
GOLAGHAT
GONDA
GONDIA
GOPALGANJ
GORAKHPUR
GULBARGA
GUMLA
GUNA
GUNTUR
GURDASPUR
GURGAON
GWALIOR
HAILAKANDI
HAMIRPUR
HAMIRPUR
HANUMANGARH
HARDA
HARDOI
HARIDWAR
HASSAN
HATHRAS
HAVERI
HAZARIBAG
HINGOLI
HISAR
HOOGHLY
HOSHANGABAD
HOSHIARPUR
HOWRAH
HYDERABAD
IDUKKI
IMPHAL EAST
IMPHAL WEST
INDORE
JABALPUR
JAGATSINGHAPUR
JAINTIA HILL
JAIPUR
JAISALMER
JAJPUR
JALANDHAR
JALAUN
JALGAON
JALNA
JALORE
JALPAIGURI
JAMMU
JAMNAGAR
JAMTARA
JAMUI
JANJGIR CHAMPA
JASHPUR
JAUNPUR
JEHANABAD
JHABUA
JHAJJAR
JHALAWAR
JHANSI
JHARSUGUDA
JHUNJHUNU
JIND
JODHPUR
JORHAT
JUNAGADH
JYOTIBA PHULE NAGAR
KABIRDHAM KAWARDHA
KADAPA
KAIMUR BHABUA
KAITHAL
KALAHANDI
KAMRUP
KAMRUP METROPOLITAN
KANCHIPURAM
KANDHAMAL
KANGRA
KANNAUJ
KANNUR
KANPUR DEHAT
KANPUR NAGAR
KANYAKUMARI
KAPURTHALA
KARAIKAL
KARAULI
KARBI ANGLONG
KARGIL
KARIMGANJ
KARIMNAGAR
KARNAL
KARUR
KASARGOD
KATHUA
KATIHAR
KATNI
KAUSHAMBI
KENDRAPARA
KENDUJHAR
KEPHRIE
KHAGARIA
KHAMMAM
KHANDWA
KHARGONE
KHEDA
KHERI
KHORDHA
KHUNTI
KINNAUR
KISHANGANJ
KODAGU
KODERMA
KOHIMA
KOKRAJHAR
KOLAR
KOLASIB
KOLHAPUR
KOLKATA
KOLLAM
KOPPAL
KORAPUT
KORBA
KOREA
KOTA
KOTTAYAM
KOZHIKODE
KRISHNA
KRISHNAGIRI
KULLU
KUPWARA
KURNOOL
KURUKSHETRA
KURUNG KUMEY
KUSHINAGAR
KUTCH
LAHAUL AND SPITI
LAKHIMPUR
LAKHISARAI
LAKSHADWEEP
LALITPUR
LATEHAR
LATUR
LAWNGTLAI
LEH
LOHARDAGA
LOHIT
LONGLENG
LOWER DIBANG VALLEY
LOWER SUBANSIRI
LUCKNOW
LUDHIANA
LUNGLEI
MADHEPURA
MADHUBANI
MADURAI
MAHABUBNAGAR
MAHARAJGANJ
MAHASAMUND
MAHE
MAHENDRAGARH
MAHOBA
MAINPURI
MALAPPURAM
MALDA
MALKANGIRI
MAMIT
MANDI
MANDLA
MANDSAUR
MANDYA
MANSA
MATHURA
MAU
MAYURBHANJ
MEDAK
MEERUT
MEHSANA
MEWAT
MIRZAPUR
MOGA
MOKOKCHUNG
MON
MORADABAD
MORENA
MORIGAON
MUKTSAR
MUMBAI CITY
MUMBAI SUBURBAN
MUNGER
MURSHIDABAD
MUZAFFARNAGAR
MUZAFFARPUR
MYSORE
NABARANGPUR
NADIA
NAGAON
NAGAPATTINAM
NAGAUR
NAGPUR
NAINITAL
NALANDA
NALBARI
NALGONDA
NAMAKKAL
NANDED
NANDURBAR
NARAYANPUR
NARMADA
NARSINGHPUR
NASHIK
NAVSARI
NAWADA
NAWANSHAHR
NAYAGARH
NEEMUCH
NELLORE
NIWARI
NIZAMABAD
NOIDA
NORH BASTAR KANKER
NORTH
NORTH 24 PARGANAS
NORTH AND MIDDLE ANDAMAN
NORTH CACHAR HILLS
NORTH DINAJPUR
NORTH GOA
NORTH TRIPURA
NUAPADA
OSMANABAD
PAKUR
PALAKKAD
PALAMU
PALI
PALWAL
PANCHKULA
PANCHMAHALS
PANIPAT
PANNA
PAPUM PARE
PARBHANI
PATAN
PATHANAMTHITTA
PATIALA
PATNA
PAURI GARHWAL
PERAMBALUR
PEREN
PHEK
PILIBHIT
PITHORAGARH
PONDICHERRY
POONCH
PORBANDAR
PORT BLAIR
PRAKASAM
PRATAPGARH
PRATAPGARH
PUDUKKOTTAI
PULWAMA
PUNE
PURI
PURNEA
PURULIA
RAEBARELI
RAICHUR
RAIGAD
RAIGARH
RAIPUR
RAISEN
RAJGARH
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RAJNANDGAON
RAJOURI
RAJSAMAND
RAMANATHAPURAM
RAMGARH
RAMPUR
RANCHI
RANGAREDDY
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RATNAGIRI
RAYAGADA
REWA
REWARI
RI BHOI DISTRICT
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ROHTAS
RUDRAPRAYAG
RUPNAGAR
SABARKANTHA
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SAHARSA
SAHIBGANJ
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SAMBA
SAMBALPUR
SANGLI
SANGRUR
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SANT RAVIDAS NAGAR
SARAN
SAS NAGAR
SATARA
SATNA
SAWAI MADHOPUR
SEHORE
SENAPATI
SEONI
SERAIKELA KHARSAWAN
SERCHHIP
SHAHDOL
SHAHJAHANPUR
SHAJAPUR
SHEIKHPURA
SHEOHAR
SHEOPUR
SHIMLA
SHIMOGA
SHIVPURI
SHRAVASTI
SIDDHARTHNAGAR
SIDHI
SIKAR
SIMDEGA
SINDHUDURG
SINGRAULI
SIRMAUR
SIROHI
SIRSA
SITAMARHI
SITAPUR
SIVAGANGA
SIVASAGAR
SIWAN
SOLAN
SOLAPUR
SONBHADRA
SONIPAT
SONITPUR
SOUTH
SOUTH 24 PARGANAS
SOUTH ANDAMAN
SOUTH BASTAR DANTEWADA
SOUTH DINAJPUR
SOUTH GARO HILLS
SOUTH GOA
SOUTH TRIPURA
SRI GANGANAGAR
SRIKAKULAM
SRINAGAR
SUBARNAPUR
SULTANPUR
SUNDARGARH
SUPAUL
SURAT
SURENDRANAGAR
SURGUJA
TAMENGLONG
TARN TARAN
TAWANG
TEHRI GARHWAL
THANE
THANJAVUR
THE NILGIRIS
THENI
THIRUVANANTHAPURAM
THOOTHUKUDI
THOUBAL
THRISSUR
TIKAMGARH
TINSUKIA
TIRAP
TIRUCHIRAPPALLI
TIRUNELVELI
TIRUVALLUR
TIRUVANNAMALAI
TIRUVARUR
TONK
TUENSANG
TUMKUR
UDAIPUR
UDALGURI
UDHAM SINGH NAGAR
UDHAMPUR
UDUPI
UJJAIN
UKHRUL
UMARIA
UNA
UNNAO
UPPER SIANG
UPPER SUBANSIRI
UTTARA KANNADA
UTTARKASHI
VADODARA
VAISHALI
VALSAD
VARANASI
VELLORE
VIDISHA
VILUPPURAM
VIRUDHUNAGAR
VISAKHAPATNAM
VIZIANAGARAM
WARANGAL
WARDHA
WASHIM
WAYANAD
WEST
WEST CHAMPARAN
WEST GARO HILL
WEST GODAVARI
WEST KAMENG
WEST KHASI HILL
WEST MEDINIPUR
WEST SIANG
WEST SINGHBHUM
WEST TRIPURA
WOKHA
YAMUNANAGAR
YANAM
YAVATMAL
ZUNHEBOTO
पिनकोड
*
Identification and Nationality Details
आवेदक के शरीर का स्थाई पहचान चिन्ह
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फोटो युक्त पहचान-पत्र
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--Select Id Proof--
Voter ID Card
Aadhar Card
Driving Licences
Other
उसका क्रमांक.
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फोटो
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(फोटो टेंप्लेट के अनुसार ही अपना फोटो चस्पा करे। दिये गये फोटो टेंप्लेट के अनुसारे ही फोटो मान्य किया जावेगा)
Read Instructions
(फोटो के लिए व्यापम द्वारा दिये गये निर्देश के अनुसार ही अपना फोटो चस्पा करे)
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Declaration
नोट:-कियोस्क फॉर्म भरने से पहले लॉगिन आवश्यक रूप से कर लेवे !
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पत्र मैं एतद् द्वारा घोषणा करता / करती हूं कि उपरोक्त फॉर्म में मेरे द्वारा दी गई प्रविष्टियॉं सत्य, पूरी और सही हैं। यदि कोई जानकारी झूठी या गलत पायी जाये या अपात्रता का पता चले तो मेरे विरूद्ध कार्यवाही की जा सकेगी। इस संबंध में विभाग का निर्णय मुझे मान्य होगा ।
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